…………………………………………………………………                                                            Opole, dnia……………………………………………
imię i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów

………………………………………………………
adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów

………………………………………………………..
imię i nazwisko dziecka

………………………………………………………………
tel. kontaktowy rodziców/opoiekunów



OŚWIADCZENIE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
DZIECKA, KTÓRE UCZĘSZCZA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W OPOLU


Oświadczam, że zapoznałam/łem się  i akceptuję zapisy wytycznych przeciwepidemicznych Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4 maja 2020 r. (oraz wszelkich późniejszych aktualizacji),  procedury funkcjonowania przedszkola w stanie zagrożenia epidemicznego i zobowiązuję się do jej przestrzegania.
Wyrażam zgodę na każdorazowe mierzenie temperatury mojego dziecka przy przyjęciu do przedszkola i pomiar temperatury w trakcie trwania opieki.
Oświadczam, iż ja, ani moi najbliżsi domownicy (osoby zamieszkałe pod tym samym adresem) nie jesteśmy objęci kwarantanną i każdy z domowników jest zdrowy.
Zobowiązuję się do stałego i bieżącego informowania o stanie zdrowia mojego dziecka a w przypadku  jakichkolwiek wątpliwości dotyczących jego stanu zdrowia, obliguję się do jego nieprzyprowadzania do przedszkola.
Zostały wdrożone nadzwyczajne procedury chroniące dzieci i pracowników, niemniej jednak mam świadomość, że nie zniweluje to zagrożenia w całości i na własną odpowiedzialność posyłam dziecko do przedszkola.
Pomimo wdrożenia nadzwyczajnych procedur chroniących dzieci i pracowników, jestem świadoma/y możliwości zarażenia się mojego dziecka, mnie, moich domowników, opiekunów w przedszkolu i innych dzieci COVID-19.
Jestem świadoma/y iż podanie nieprawdziwych informacji pracownikom przedszkola naraża na kwarantannę wszystkich uczestników opieki wraz z opiekunami, dyrekcją, jak również ich rodzinami.
W przypadku, gdyby u mojego dziecka wystąpiły niepojące objawy chorobowe zobowiązuję się do każdorazowego odbierania telefonów od opiekunów z przedszkola oraz odebrania dziecka w trybie natychmiastowym z wyznaczonego w przedszkolu pomieszczenia do izolacji.
O każdorazowej zmianie powyższych oświadczeń natychmiast powiadomię Dyrekcję Przedszkola.


                                                                                                                  …………………………………………………….
                                                                                                                             podpis rodziców/ opiekunów prawnych
                                                                                                                  
Opole dn. …………………